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Centre Hospitalier Sainte Foy-lès-Lyon
78 Chemin de Montray – BP45
69110 Sainte Foy lès Lyon

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bain 1

Formulaire

Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
eMail:

Date des dernières règles :
Date d'accouchement prévue :
Nom du praticien suivant actuellement la grossesse :
A partir de quelle date, souhaitez-vous être suivie par le Centre Hospitalier de Sainte-Foy-Lès-Lyon?
(Sauf pour les patientes suivies aux cabinets de nos praticiens)

Souhaitez-vous effectuer une préparation à la naissance :

Commentaire libre :

Afin d'évaluer si le suivi de votre grossesse relève bien d'une maternité de type 1, nous vous demandons de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous.

Avez-vous déjà eu ou êtes-vous suivie pour ?

De l'hypertension artérielle ?

Une maladie cardiaque ?

Une phlébite ou une embolie pulmonaire ?

Une défaillance respiratoire ?

Des convulsions, une paralysie, un coma ?

Si oui, de quel type ?

Du diabète ?

Une insuffisance ou une maladie rénale ?

Une insuffisance ou une maladie hépatique ?

Une pathologie infectieuse chronique (hépatite B, hépatique C, VIH) ?

Une pathologie auto-immune (lupus, SEP, déficit en facteur de coagulation) ?

Prenez vous un traitement particulier ?

Si oui, lequel ?

Si ce n'est pas votre 1ere grossesse, avez-vous déjà ?

Fait des fausses couches à répétition (3 fausses couches ou plus) ?

Eté hospitalisée lors d'une précédente grossesse ?

Accouché prématurément (plus de 3 semaines avant la date prévue) ?

Perdu un enfant pendant la grossesse (à plus de 3 mois de grossesse) ?

Accouché par césarienne ?

Accouché par forceps ou ventouse ?

Concernant votre grossesse actuelle :

Votre poids actuel :
Votre taille actuelle :

S'agit-il d'une grossesse multiple (jumeaux, triplés, ...) ?

Fumez-vous ?

Merci de nous indiquer si votre inscription a été refusée à la maternité de la Croix-Rousse

Voulez-vous nous signaler autre chose ?

Code de vérification : veuillez cocher la case suivante s'il vous plait.


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